PATOLOGIE TRATTATE

L’andrologia e la medicina della sessualità spaziano lungo tutto l’arco di vita di un individuo e di una coppia affrontando problematiche di notevole impatto in termini di epidemiologia, assistenza sanitaria e benesse-re psico-fisico. È infine branca protagonista nell’erogazione dell’assistenza in termini di procreazione medicalmente assistita, sia di tipo omologa che eterologa.

INFERTILITA’

Si parla di infertilità quando la coppia non riesce a procreare nono-stante rapporti sessuali non protetti per 12 mesi. L’infertilità maschile può essere classificata in pre-testicolare, testicolare e post-testicolare e le cause principali sono idiopatiche o di natura genetica, iatrogena, endocrina, immunologica o infiammatorio-infettiva.

PROBLEMI DELLA SFERA SESSUALE

Anche i problemi della sfera sessuale rappresentano un problema andrologico molto frequente, tanto che circa 5 milioni di italiani soffrono di questi disturbi. I problemi sessuali più frequenti nell’uomo sono rappresentati dai disturbi dell’eiaculazione, tuttavia la disfunzione erettile rappresenta il motivo più frequente di consultazione andrologica.
La mancanza di un’erezione adeguata per un rapporto sessuale soddisfacente prende il nome di disfunzione erettile. Può essere dovuta a cause di natura organica, psicologica o intrinseche al rapporto, cioè di coppia. Data la frequente natura vascolare della disfunzione erettile e il ruolo sentinella di questo disturbo nelle patologie metaboliche (diabete mellito, obesità, insulino-resistenza) e cardiovascolari (infarto del miocardio, ictus ischemico, arteriopatia obliterante degli arti inferiori), l’andrologo deve possedere competenze endocrinologiche, diabetologiche e cardiovascolari e i percorsi diagnostico terapeutici devono prevedere il coinvolgimento di altre figure professionali.
I disturbi dell’eiaculazione possono interessare la fase di emissione, la fase di espulsione e l’orgasmo. Le cause possono essere di natura organica o psicologica. La più frequente disfunzione sessuale maschile è l’eiaculazione precoce (EP), considerata come una condizione medica che altera il meccanismo eiaculatorio.
Tra i disturbi dell’eiaculazione viene considerata anche l’eiaculazione ritardata che, sia pur meno frequente, rappresenta una forma molto più problematica e di difficile trattamento. La prevalenza di questo disturbo non è chiara, ma sembra essere compresa tra l’1% e il 10%. L’ipogonadismo maschile è una patologia caratterizzata da insufficiente produzione di testosterone. L’ipogonadismo, pur se meno frequente delle precedenti patologie, è una condizione clinica che va sempre valutata attentamente per le sue influenze sulla salute generale del soggetto e, in particolare, per le sue implicazioni sul sistema cardiovascolare.
Altra patologia di specifica pertinenza andrologica, è il tumore testicolare, che rappresenta la neoplasia più frequente fra i 15 e i 40 anni. L’andrologia è inoltre branca di riferimento per alcune malattie genetiche rare, quali la sindrome di Klinefelter, la sindrome di Kallmann e in generale gli ipogonadismi ipogonadotropi, l’estrofia vescicale.
Negli ultimi anni infine l’andrologo è coinvolto anche nella gestione di alcune problematiche endocrinologiche femminili, quali la policistosi ovarica, l’iperprolattinemia o l’irsutismo.

ANDROLOGIA DELLA TRANSIZIONE

La maggior part e delle problematiche andrologiche dell’adulto si sviluppa in età pediatrica e nella adolescenza e almeno la metà di queste patologie potrebbero essere risolte con la prevenzione attraverso visite e controlli periodici. Per formulare una diagnosi precoce, una volta scoperte alterazioni ormonali o andrologiche, è necessaria la collaborazionentra pediatri, medici di medicina generale ed andrologi. Alcune patologie maschili dell’adulto, infatti come varicocele, criptorchidismo,ipogonadismo, infezioni genitali, eiaculazione precoce e impotenza se prese in tempo e trattate, non avranno conseguenze gravi durante la vita adulta e possono essere evitate tramite un’accurata prevenzione a partire dall’infanzia.

L’ANDROLOGO NEI CENTRI DI PMA

La presenza della figura dell’Andrologo Medico nei Centri di Procrea-zione Medicalmente Assistita è stata resa obbligatoria a partire dal 2004, quando la Legge n. 40 ha sancito quanto segue: “Per le patologie maschili la certificazione dello stato di infertilità o sterilità è effettuata da un endocrinologo con competenze andrologiche, ovvero un urologo con competenze andrologiche”.
Tuttavia, la figura dell’andrologo non è solo necessaria per legge ma rappresenta una condizione fondamentale per la valutazione e il trattamento del maschio della coppia infertile al fine di migliorare le probabilità di successo delle tecniche di PMA. L’andrologo infatti sulla base dell’anamnesi, dell’esame obiettivo e dell’esame seminale è in grado di stabilire la presenza di patologie e di fattori di rischio in grado di ridurre il potenziale di fertilità del soggetto. Pur non sottovalutando la grande variabilità dei parametri seminali e della loro interpretazione in termini diagnostici e prognostici, un esame seminale eseguito in modo corretto unito alla valutazione clinica di un andrologo esperto sono in grado di stabilire se un paziente è potenzialmente fertile, lievemente o gravemente ipofertile oppure infertile. Su questa base, lo specialista sarà in grado di valutare se eseguire approfondimenti clinici ed eventuali terapie finalizzate a migliorare i parametri seminali o al recupero di spermatozoi intra-testicolari.
Al fine di porre una corretta diagnosi e terapia, oltre a stabilire la presenza e l’entità dell’alterazione seminologica, l’andrologo deve saper riconoscere le cause di infertilità tra le quali ricordiamo le infezioni del tratto riproduttivo, il varicocele, l’ipotrofia testicolare, i fattori genetici, i traumi e le torsioni testicolari, le cause iatrogene (chirurgia, chemioterapia, radioterapia), le malattie sistemiche ed endocrine, il criptorchidismo, la sindrome di Klinefelter e il tumore del testicolo.

ESAMI ESEGUITI

Ecografie testicolari
Ecografie colorDoppler peniene basali e dinamiche
Ecografie transrettali
Ecografie addominali

L’imaging mediante ecografia con colorDoppler si impone oggi come metodica fondamentale nella pratica clinica andrologica, in quanto indispensabile integrazione all’esame obiettivo nell’inquadramento clinico-diagnostico. Le applicazioni della metodica si estendono dall’infertilità alla disfunzione erettile, dalle patologie flogistiche fino alla diagnostica delle neoplasie testicolari e prostatiche e alla gestione delle emergenze andrologiche

TERAPIE FISICHE

ONDE D’URTO A BASSA INTENSITA’ PER IL DEFICIT ERETTILE

La disfunzione erettile viene generalmente trattata con successo con i farmaci, eppure una quota di pazienti risponde male alla terapia farmacologica, in particolare coloro che hanno problemi vascolari. Recentemente è stato scoperto che le onde d’urto a bassa energia migliorano il microcircolo vascolare e nel caso dei pazienti con disfunzione erettile, possono essere di grande aiuto.
Le onde d’urto applicate alla disfunzione erettile sono un’innovativa tecnica di trattamento che ha vantaggi anche nel lungo termine: le onde d’urto migliorano infatti il microcircolo penieno e pertanto – nei casi più lievi – consentono la guarigione del paziente, mentre nei casi non responsivi al farmaco ne migliorano comunque la risposta.
I pazienti candidabili a questo tipo di trattamento vengono selezionati nel corso della visita andrologica. La terapia prevede sedute settimanali per un massimo di sei trattamenti. Non occorre alcuna preparazione da parte del paziente e non vi sono effetti collaterali. A seguito delle sedute il paziente sarà invitato a sottoporsi a visite di controllo andrologiche per valutare il successo della terapia che può eventualmente essere ripetuta in caso di parziale efficacia.
Questa tecnica può essere utilizzata anche nei pazienti sottoposti a prostatectomia. In questi soggetti l’assenza di erezioni notturne determina, nei primi mesi dopo l’intervento, un danno da ridotta ossigenazione ai tessuti cavernosi. Grazie alle onde d’urto è possibile migliorare il microcircolo e ripristinare precocemente le erezioni mattutine: questo evita la retrazione del pene e migliora il recupero spontaneo delle erezioni.

ONDE D’URTO A BASSA INTENSITA’ PER LA MALATTIA DI LA PEYRONIE

La malattia di Peyronie (induratio penis plastica - IPP) è caratterizzata dalla comparsa di una placca fibrotica (secondaria ad un trauma, ad una infiammazione perivascolare e, probabilmente, anche legata a predisposizione genetica) che determina un anomalo incurvamento del pene, con dolore conseguente al processo infiammatorio in atto e difficoltà all’atto sessuale.
Il trattamento con onde d’urto a bassa frequenza, specie se utilizzato nelle prime fasi della malattia, è considerato un valido trattamento adiuvante in quanto molto raramente gravato da effetti collaterali e in grado di risolvere la sintomatologia dolorosa e di limitare l’evoluzione della placca fibrotica.
Il trattamento prevede l’applicazione focale (a livello penieno) di onde d’urto a bassa intensività per 5-10 minuti ogni 7-10 giorni per 6 sedute

TERAPIA CHIRURGICA

Le competenze chirurgiche sono incentrate su:

- diagnosi e trattamento chirurgico delle patologie acute e croniche, congenite e acquisite dell’apparato uro-genitale (patologia del rene, uretere, vescica uretra, patologia della prostata e delle vescichette seminali, varicocele, criptorchidismo, tumori testicolari, ipospadia e altre malformazioni genitali, ecc) ed interpretazione di esami urologici laboratoristici e strumentali con predisposizione di conseguenti pro-grammi terapeutici ed interventi chirurgici.

DE
L’approccio chirurgico al paziente con disfunzione erettile (DE) si basa essenzialmente sull’impianto di protesi peniene, in considerazione del fallimento della terapia medica, sia orale sia iniettiva, solitamente effettuata nei pazienti con danno vascolare o neurologico severo. L’impianto protesico, può rappresentare, inoltre, una terapia con una indicazione più specifica in presenza di DE e malattia di Peyronie (1). IPP
La terapia chirurgica si attua :
• dove una terapia conservativa ha fallito;
• per consentire il rapporto sessuale quando le deformità del pene non lo permettono;
• in presenza di placche molto estese e quando il paziente, con lesioni stabili, desidera una rapida soluzione del problema.
Il trattamento chirurgico va eseguito nella fase cronica dell’IPP, a circa 12-18 mesi dalla comparsa della malattia e dopo almeno 3-6 mesi di stabilità delle lesioni.
Per deviazioni peniene con angolo di curvatura < 60-70°, senza deformazioni instabili del tipo a clessidra e con lunghezza adeguata, senza disfunzione erettile, l’opzione chirurgica più semplice consiste nell’accorciamento della tunica albuginea mediante incisione/escissione o plicatura della parte convessa del pene (opposta alla placca), con conseguente accorciamento della lunghezza del pene che di solito è < 1 cm (23). Per curvature peniene > 60-70° con deformazioni del pene tipo a clessidra o instabili, precedente adeguata funzionalità erettile (o buona risposta all’erezione farmaco-indotta), l’opzione chirurgica è quella dell’allungamento del pene mediante incisione o parziale escissione della placca (parte concava della curvatura) e riempimento della tunica con materiale di innesto. Tale procedura risulta più lunga e necessita di innesti che possono essere costituiti da materiale autologo (grasso dermico, tessuto venoso, mucosa buccale, prepuzio) Infine nei pazienti con funzione erettile non adeguata e che non risponde a trattamento medico, l’opzione chirurgica migliore è l’impianto protesico, che è in grado di correggere sia IPP che disfunzione erettile.
La chirurgia in sostanza, in attesa di un trattamento medico efficace, risulta il gold standard nel trattamento della IPP.

AZOOSPERMIA, EIACULAZIONE RETROGRADA E ANEIACULAZIONE

In caso di azoospermia è possibile ricorrere a tecniche di recupero di spermatozoi dagli epididimi, mediante la Percutaneous Epididymal Sperm Aspiration (PESA) e la Microsurgical Epididymal Sperm Aspiration (MESA), oppure direttamente dai testicoli mediante la Testicular Sperm Aspiration/Fine Needle Aspiration (TESA/FNA), la Testicular Sperm Extraction (TESE) e la micro-TESE, che prevede l’utilizzo del microscopio durante la procedura.
Le tecniche di aspirazione (PESA, TESA) sono utilizzate soprattutto a scopo diagnostico nei casi di sospetta azoospermia ostruttiva; tuttavia, se il recupero nemaspermico è soddisfacente, queste tecniche possono essere utilizzate per programmi di PMA. Nei casi di oligozoospermia severa o di azoospermia non ostruttiva sono invece indicate le tecniche “estrattive” (MESA e, più frequentemente, TESE e micro-TESE).
Lo Sperm Retrieval Rate (SRR), ossia la percentuale di casi in cui vengono recuperati degli spermatozoi, è molto elevata in condizioni di azoospermia ostruttiva e di oligozoospermia di grado severo. Nelle azoospermie non ostruttive, l’SRR riportato è molto variabile (5-55%) a seconda dell’eziopatogenesi dell’azoospermia, dei livelli di FSH e della tecnica utilizzata (TESE o micro-TESE).
In caso di eiaculazione retrograda, possono essere recuperati spermatozoi da urine post-orgasmiche, previa dieta alcalinizzante con bicarbonato di sodio per almeno 24-48 ore.
In caso di aneiaculazione, può essere effettuato prelievo trans-uretrale dopo elettrostimolazione dell’apparato genitale.

Dottoressa Federica Mazzoleni